Relations avec l’assurance maladie

La dernière convention médicale des médecins généralistes et des médecins spécialistes a été conclue le 25 août 2016 avec l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. Elle a fait l’objet d’un arrêt publié au Journal Officiel du 23 octobre 2016.

Incitation à l’installation dans les déserts médicaux, revalorisation des tarifs, remplacement du CAS, refonte de la rémunération forfaitaire et sont les quatre principales nouveautés de cette convention.

Consultez l’intégralité de la convention nationale 2016 – 2021 sur le site Ameli

Incitation à l’installation dans les déserts médicaux

Pour renforcer la lutte contre les déserts médicaux, l’assurance maladie revoit son dispositif d’incitation à l’installation des médecins dans les zones sous-dotées afin de le rendre plus simple et plus attractif.

À l’option démographique existante se substitue ainsi le contrat d’aide à l’installation des médecins (CAIM), aide de 50 000 € pour les médecins conventionnés s’installant dans une zone déficitaire (au sens du zonage ARS) et pratiquant un exercice de groupe sur une durée minimale de 5 ans. Le médecin s’engage aussi à participer à la permanence des soins.

D’autres dispositifs sont également prévus pour les médecins déjà installés dans ces zones et pour les médecins souhaitant s’y engager ponctuellement.

Détail des aides : page 33 La convention nationale 2016-2021

Revalorisation et simplification des tarifs de consultations des médecins

La précédente convention médicale prévoyait de multiples majorations tarifaires s’additionnant au tarif socle de la consultation de 23 €, en fonction de l’âge du patient, du respect de la pathologie, etc. Ce mécanisme peu lisible et complexe est simplifié pour présenter désormais quatre types de consultation (25 € / 30 € / 46 € / 60 €).

Par ailleurs, la consultation de base est revalorisée et passe de 23 € à 25 €, s’alignant ainsi sur le tarif des spécialistes.

 

Remplacement du CAS par l’OPTAM

Le contrat d’accès aux soins (CAS) est remplacé par une option tarifaire maîtrisée (OPTAM et OPTAM-CO pour les chirurgiens et gynécologues-obstétriciens).

En adhérant à cette option, les médecins pratiquant des honoraires libres s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires en contrepartie d’une prime calculée sur la part d’activité réalisée aux tarifs conventionnés.

Qu’est-ce qui change par rapport au CAS ?

  • Paiement plus rapide, dès l’année suivante en juin, avec une prime calculée au prorata de l’activité réalisée à tarif opposable.
  • Valorisation progressive selon l’atteinte des objectifs.
  • Partage à part égale des effets des revalorisations tarifaires au bénéfice du patient (meilleur remboursement) et du médecin.
  • Plus de souplesse avec des contrats d’un an renouvelables tacitement (sortie possible à tout moment).
  • Engagements définis à partir de votre activité observée sur les années 2013 – 2014 – 2015.
  • Prise en compte de votre activité à tarif opposable dans les structures de type ESPIC, EHPAD.
  • Possibilité d’engagements définis au niveau du groupe pour les médecins qui pratiquent les mêmes tarifs (maintien d’un suivi individuel).

Qu’est-ce qui reste identique au CAS ?

  • Alignement des tarifs de remboursement sur ceux applicables aux médecins de secteur 1 (meilleur niveau de remboursement pour vos patients).
  • Majoration de 5 euros pour le suivi des personnes âgées de 80 ans et plus.
  • Reflet de la pratique tarifaire chaque trimestre sur Espace pro.

 

Détail OPTAM : page 41 – La convention nationale 2016-2021

Refonte des rémunérations forfaitaires

Les multiples rémunérations forfaitaires destinées au médecin traitant sont remplacées par trois forfaits :

  • le nouveau forfait patientèle pour le médecin traitant,
  • la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) remaniée,
  • le nouveau forfait structure.

 

Le forfait patientèle pour le médecin traitant

Le forfait patientèle est indexé sur les caractéristiques de sa patientèle (cf. schéma ci-dessous). Celui-ci est réservé aux médecins traitants de secteur 1 et 2 adhérant à l’OPTAM.

En moyenne, le médecin pourra percevoir 14 640 € par an.

 

La rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP)

Alors qu’elle prenait jusqu’à présent en compte des indicateurs d’organisation du cabinet, la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) est recentrée sur des objectifs de qualité de la pratique médicale, et étendue à de nouvelles spécialités. Un médecin traitant remplissant 100 % de ses objectifs pourra compter sur une ROSP de 7 000 € / an.

 

Le forfait structure

Enfin, un forfait structure est créé pour permettre de soutenir l’investissement des médecins dans la modernisation de leur cabinet (logiciel d’aide à la prescription, messagerie sécurisée de santé…) et de leur pratique (prise de rendez-vous pour le patient avec un médecin correspondant…). Le niveau de rémunération maximal possible est de 4 620 € / an.

Calendrier d’application des mesures

[Mise à jour : 24 octobre 2017]